强迫性症
概述
以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。
强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的、不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。
强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。
流行病学
我国l 2地区精神疾病流行学调查，本病在15－59岁人口中，患病率为0.3‰,占全部神经症病例的1.3％。城乡的患病率相近。女性患病率0.21‰略高于男性0.05‰。
本病通常在青少年期发病，也有早在童年期发病者。儿童期强迫症中，男孩的患病率约为女孩的3倍。
病因和发病机理
过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷；近些年来，广泛采用药物治疗效果显著，提示本病的发生有其生物学基础。
一、遗传
家系调查的结果表明：在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病危险率显著高于对照组的一级亲属，但他们患强迫症的危险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内，则患者组的父母强迫症状的危险率显著高于对照组的父母。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率。这些结果提示：强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明：强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐怖症，进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。
二、生化
下列证据提示5—羟色胺(5—HT)系统功能增强可能与强迫症发病有关。①氯丙咪嗪、氟西丁、氟伏草胺等具有抑制5—HT再摄取的药物，对强迫症有良好效果；而缺乏抑制5—HT重摄取的其他三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪、去甲咪嗪等，对强迫症的治疗效果不佳。②强迫症状的减轻常伴有血小板5—HT含量和脑脊液5—羟引哚脂酸(5—HIAA)含量下降。③治疗前血小板5—HT和脑脊液中5—HIAA基础水平较高的病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。④给强迫症患者口服选择性5—HT激动剂可使强迫症状暂时加剧。
其些生物学研究提示，强迫症可能与抑郁症连锁。
三、解剖
一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。直接证据尚有待进一步收集。
四、生理
巴甫洛夫学派认为强迫症是在强烈情感体验影响下，大脑皮层兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突，形成了孤立的病理惰性兴奋灶；由于条件联系的形成，使强迫症状固定下来，持续存在，而强迫性对立思维则与超反常相有关。
五、心理
弗洛依德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固着、退化、孤立、解除、反应形成等。
行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。
如果藉助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段，通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。
临床表现
强迫症的基本症状是强迫观念，包括强迫思维、强迫情绪和强迫意向，以及强迫动作或行为；可以一种为主，或几种兼而有之。
一、强迫观念
（一）强迫思想 有如下一些表现形式：
1、强迫怀疑
患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但又不能摆脱。例如，出门时怀疑门窗是否关好了；虽然检查了一遍、二遍、三遍……还是不放心。又如寄信时怀疑信中是否签上了自己的名字，信封是否写错了地址，是否贴了邮票等。与怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而促使患者对自己的言行反复检查。
2、强迫性穷思竭虑
患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。例如，反复思索：为什么1加1等于2，而不等于3？树叶为什么是绿色，而不是其他颜色？有时达到穷思竭虑的程度，以至食不甘味，卧不安眠，无法解脱。
3、强迫联想
患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来相反，如想起“和平”，立即联想到“战争”，看到“拥护…”，立即联想到“打倒…”等。称为对立性思维。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到苦恼。
4、强迫回忆
患者经历过的事件，不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。有时这种回忆可达表象程度。
5、强迫情绪
表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。例如，担心自己会伤害别人，担心自己会说错话，担心自己会出现不理智的行为，担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等：或看到棺材、出丧、某个人，立即产生强烈的厌恶感，明知不合理，却无法克制。
６、强迫意向
患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。例如，走到高见有一种想往下跳的内心冲动，抱着自己心爱的小孩走到河边，出现想把小孩往河里扔的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈，但却从不会付诸行动。
（二）强迫动作和行为
往往是作为减轻强迫观念引起的焦虑，患者不由自主地采取的顺应行为。
1.强迫检查
是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施。如出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信中的内容，看是否写错了字等等。
2.强迫询问
强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。
3.强迫清洗
患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且与他一道生活的人，如配偶、于女、父母等也必需按照他的要求彻底清洗。
4.强迫性仪式动作
这是一些重复出现的动作，他人看来处不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。例如，患者出门时，必先向前走两步，再向后退一步，然后才走出门；否则患者使感到强烈的紧张不安。又如患者就座前，必先用手指触一下座位，才能坐下；这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义。强迫性计数，也属仪式动作。计数台阶，计数窗格…本身并无现实意义：患者完成计数，只是为了解除某种担心或避免焦虑的出现。
5.强迫性迟缓
可因仪式动作而行动迟缓：例如，早晨起床后反复梳洗，使患者迟迟不能出门，以至上班经常迟到。但也可能是原发的，例如，每当患者看书时，目光常停顿在第一行第一个字，不能顺利地阅读以下的内容。这种现象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或者区了这一行字，因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。
上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦恼。
起病形式、病程和预后
约1/3的病例，症状首次出现于I0－15岁 ；75％的患者起病于30岁前。大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往已数年之久。54—61％的病例逐渐发展；24—33％的病例呈波动病程；11－14％的病例有完全缓解的间歇期。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。
诊断和鉴别诊断
有典型的强迫症状，患者认识到强迫症状来源于自身，干扰了自己的日常生活、学习和工作，为之感到苦恼，试图加以排除或对抗，或迫切要求治疗者，一般诊断并不困难。但慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败之后，形成了适应于其病态心理的行为方式，对其强迫症状不再感到苦恼，转而坚持保留其病态行为，不再要求治疗。需要与之鉴别的疾病有：
1、精神分裂症
早期可有强迫症状，但患者往往不为此感到苦恼，也无要求治疗的迫切愿望：同时还会有精神分裂症的其他症状存在。强迫症的某些症状可使他人感到奇特、不可理解；不能以此作为鉴别二者的依据。慢性强迫症患者，病情加剧时可出现短暂的精神病性症状，不久即可恢复，不宜认为此时已发展为精神分型症。少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在，此时应下两种诊断。
2、抑郁症
可有强迫症状；而强迫症患者也常合并抑郁情绪。应从发病过程分析，区别何者为原发，何者为继发。抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除：而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存在者，应下两种诊断。
3、恐怖症
与强迫症同属焦虑障碍。恐怖症的恐怖对象来源于客观现实，常有回避行为；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验；其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。这两种疾病也可同时存在。
4、脑器质性疾病
中枢神经器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫症状。此时依据中枢神经系统疾病的病史和体征，鉴别不难。
治疗
药物治疗与心理治疗相结合，可产生良好效果。
一、药物治疗
主要采用具有5—HT重摄取阻滞作用的药物，以氯丙咪嗪最常用。
1、氯丙咪嗪
对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用，临床疗效约在70％左右。氯丙咪嗪的治疗剂量为每天150－300mg，分2次服。开始宜从小剂量开始，俟患者对药物的副反应适应之后，再逐渐加大剂量。一般在达到治疗剂量2－3周后，开始显现疗效；在达到充分剂量每天300mg之后3周，仍无效果者，可考虑改用或合用其他药物。整个治疗时间不宜短于3－6个月。过早减药或停药，常导致复发。有部份患者需长期服药才能控制症状。
其他5一HT重摄取阻滞剂 氟西汀、和氟伏草胺用于治疗强迫症，都有良好效果。齐美利定的效果则尚难肯定。
2、氟西汀
治疗剂量为每天80mg，从20mg开始，逐渐增加剂量，两周内达到80mg。氟伏草胺的治疗剂量为每日l00－300mg。有报告指出，用氯丙咪嗪治疗效果不满意时．改用或合用氟伏草胺可提高疗效。
3、其他抗抑郁剂
丙咪嗪和阿米替林用于治疗强迫症效果不显著。但有少数难治的强迫症改用单胺氧化酶抑制剂，苯乙肼有良好的效果；其治疗剂量为90mg／日。但在改用单胺氧化酶抑制剂之前应至少停用其他药物5周，以免引起严重的副反应。
4、苯二氮卓类
强迫症伴有严重焦虑或激动不安者，可合并使用苯二氮卓类。对少数难治的强迫症，有用氯硝安定治疗获得显著效果的报告。其治疗剂量为每日3－4mg，分2－3次服。
二、心理治疗
1、支持性心理治疗
对强迫症患者进行耐心细致的解释，使患者了解其疾病的性质，指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中去，有助于减轻患者的焦虑。
2、行为疗法
主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑；而反应防止技术则目的在于减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一些研究结果表明：行为疗法与药物疗法合并使用，往往可以取得较佳效果。
3、精神分析
对部分强迫患者有效。
三、精神外科治疗
对极少数慢性强迫症患者，药物治疗和心理治疗失败，而患者又处于极度痛苦之中，在患者和其亲属的要求下，可以考虑手术治疗。以往报告，手术对减轻焦虑和痛苦有效，但不一定能消除强迫症状。
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